2023年6月26日，江西省卫健委下发了《三级医院评审标准（2022年版）江西省实施细则》。老胡作为第四周期等级医院评审办公室专职副主任，助力医院首批通过江西省第四周期等级评审。将通过这个平台和大家一起共同学习新标准，并分享学习心得体会。主要分以下专题进行讨论和交流。
一，江西等级医院评审的“变”与“不变”。
二、哪些条款，最容易被扣分？
三、迎评过程中，临床科室需要准备多少个“盒子”？
四、医院如何高效“迎检”
五、如何让临床科室成为迎评主力军？
六、各职能处室迎评重点内容。
七、有哪些委员会是评审重点？
七、评审应知应会怎么做？等等。
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上一篇文章讲到，有一些条款，里面有很多极限化用语的条款，很容易成为专家扣分的条款，因为这些条款，动不动就是100%或者禁止、严禁等词语，只要有一点没做好，专家就可以大大方方的扣分，今天继续看看这些条款还有哪些？
第三类 48个含“严格”的条款
1.4.10 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平急结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
2.2.27.1.4 严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
2.2.28.1.6 前往或邀请医院外会诊，严格遵照国家有关规定执行。
2.2.42.2.1 严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。
2.2.43.1.3 电子病历个人信息有严格的安全管理制度，有保护措施，并执行。
2.2.44.1.6 严格按照有关规定制定抗菌药物分级管理制度，有明确的医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，有医师权限目录，并定期调整。
2.2.45.1.1 严格落实国家关于医院临床用血的有关规定，建立临床用血管理委员会或工作组，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成，有职责、工作计划、工作记录。
2.3.52.1.5 对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。
2.5.87.2.2 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.5.87.8.1 有术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行。
2.5.88.2.4 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
2.5.91.1.5 根据卫生健康行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则与流程，并严格执行。
2.5.91.2.2 各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行。介入诊疗前，手术医师手术前进行术前评估与访视。
2.5.94开展放射治疗技术应当依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和国家相关标准。有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并严格执行。
2.5.97.1.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量；并符合环境保护与人员防护规定，严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域，能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
2.5.98.1.3 建立日间化疗工作制度与管理流程，严格按诊疗规范开展诊疗服务，有各类意外发生应急处置预案并定期开展演练。
2.6.107.3.1 有患者交接、安全核查、安全用药、体位安全、手术物品清点、标本管理等安全制度与流程，并得到严格执行。
2.7.109.1.1 建立规范的药品遴选制度与程序，并严格执行。
2.7.111.3.2 建立麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度并严格执行，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。
2.8.114.3.3 有严格的尸体剖验管理制度、操作规定与程序文件，并严格执行。包括：（1）有临床医师签署的尸体剖验申请书。（2）有尸体剖验前相关方签署的尸体解剖知情同意书。（3）尸体剖验需要将死者的脏器全部或部分取出，且不能还纳的，必须向死者近亲属和（或）单位负责人说明，并在尸体剖验同意书中予以确认。（4）涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当由属地司法部门按规定授权，在医院或在法医部门指定的地点进行。
2.8.116.2.1 实验室生物安全分区合理，符合生物安全的要求，标识明确。污染区、半污染区和清洁区划分明确，有严格的消毒及核查制度，并落地。
2.8.117.2.1 有检验报告双签字管理制度和复检程序，并严格执行。
2.8.117.2.2 有检验报告的审核者资质、技术水平和业务能力标准，并严格执行。
2.8.117.9.1 有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。
2.8.117.10.1 有院际病理切片会诊的相关制度与流程，并执行。（1）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。（2）对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。（3）诊断意见必须有会诊病理医师的签字。（4）需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。（5）电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。（6）会诊收费必须严格执行物价规定。
2.8.118.5.1 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作与维护规程。
2.8.119.1.1 病原微生物实验室应当符合生物安全国家标准和要求。从事病原微生物实验活动，应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程，采取安全防范措施。
2.9.121.2.1 有临床用血前评估和用血后效果评价管理制度（内容应包括根据患者病情和实验室检测结果进行输血指征综合评估的指标），严格掌握输血适应证和输血技术操作规范，并落实。
2.9.121.3.1 有临床用血申请和申请审核制度，包括申请备血量和医师权限、审核程序及紧急用血报批手续等，并严格执行。
2.9.122.1.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征，并执行。
2.9.122.1.4 相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
2.9.123.1.1 有血液贮存质量监测与信息反馈的管理制度，并严格执行。
2.10.124.2.4 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并严格执行。
2.10.127.3.1 重点部门、重点部位的医院感染管理应当符合相关标准和规范要求。有全院和重点部门及重点部位的消毒工作制度，并严格执行。重点部门包括重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析室、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术室、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜室、消毒供应中心等。
2.13.Z2.1.1 有医用氧舱安全管理制度、安全操作规程、医疗护理常规，并组织培训，相关人员熟知并严格执行。
2.14.Z1.4.3 机构的实施辅助生殖技术的病历及其相关记录，予以严格管理。
2.14.Z7按照相关规定和规范严格执行随访管理，对实施辅助生殖技术的患者进行随访，填写随访记录，要求记录及时、规范，信息真实、可靠。辅助生殖技术随访率≥95%，供精辅助生殖技术随访率100％。
2.14.Z8.1.1 工作人员严格遵守辅助生殖技术伦理原则。
2.14.Z9.1.1 有实验室操作查对制度，全员知晓并严格执行。
3.3.147.3.3 总会计师知晓相关要求并严格履职。
3.3.150.1.3 健全完善医院医药收费及收费复核等管理制度，收费员和财会人员熟悉并严格执行。
3.4.155.1.4 临床和医技科室对执行信息安全和健康医疗数据保密规定，严格管理患者信息、诊疗数据、保护患者隐私、保障信息安全有定期自查、总结分析、整改。
3.5.163.3.2 有医学装备日常管理工作和意外应急管理等相关制度，并严格执行。
3.6.169.1.3 相关人员知晓岗位职责和相关制度，并严格执行。
3.8.177.1.2 有药物、医疗器械临床试验的管理制度与流程，并严格执行。
3.9.183.2.2 医务人员严格落实首诊负责制等相关管理制度和行为规范要求。
3.10.Z7.1.1 严格医疗质量安全管理，落实首诊负责制、三级查房、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。
3.10.Z7.1.2 严格执行医院感染管理制度，加强医疗机构废弃物管理，逐步建立健全省、市两级质量控制组织体系，开展病种质控及培训工作，尽最大可能将院内感染发生风险降到最低。
第四类 62个含“应当”的条款
全国人民代表大会常务委员会法制工作委员会在印发的《立法技术规范(试行)提到：“应当”与“必须”的含义没有实质区别，法律在表述义务性规范时，一般用“应当”，不用“必须”。所以在评审标准中，“应当”等同于“必须”,都是要求我们做到的。
1.2.6.1.4 医院处方/医嘱对基本药物有清晰标识，医生应当向患者宣传和推荐使用基本药物。
2.2.26.1.5 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
2.2.28.1.3 按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。医院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
2.2.29.1.3 医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化的情况，合理动态调整患者护理级别。
2.2.29.1.4 患者护理级别应当实时在病历、患者一览表及床头卡有明确统一标识。
2.2.30.1.3 值班人数满足岗位职责需要，并保证常态运行。医院及科室值班表应当定期提前全院公开，值班表涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
2.2.31.1.1 交接班内容应当专册记录（记录可信息化），并由交班人员和接班人员共同手签或使用可靠的电子签字确认。
2.2.32.1.1 建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.2.32.1.2 明确参与疑难病例讨论的人员范围、组成和流程要求。疑难病例均由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应当由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
2.2.32.1.3 统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历，定期自查与督查。
2.2.33.1.1 建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.2.33.1.7 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字，有定期自查与督查。
2.2.34.1.3 明确不同术前讨论形式的参加人员范围，包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。
2.2.34.1.4 全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
2.2.41.1.2 分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝对接且可追溯，每个环节必须详细记录处理情况及处理时间，时间应当精准到分钟。
2.2.41.1.4 出具检查、检验结果报告的部门报出危急值前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，及时复检并核对。
2.2.41.1.7 医师接获危急值报告后应及时处置并记录，时间应当精准到分钟。
2.2.47.1.3 建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
2.2.47.1.5 不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
2.3.50.1.1 开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目，医疗技术临床应用与诊疗科目一致。
2.3.51.1.2 建立符合医疗技术临床应用管理规范的自我评估制度。医院开展限制类技术，应当按照《医疗技术临床应用管理办法》进行自我评估，内容包括但不限于对医院、开展人员，技术管理、设备设施和环境等方面的基本要求。自我评估结果报医疗技术临床应用管理专门组织审核。
2.3.53.1.1 制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，目录应当包括本院开展临床应用的所有医疗技术。
2.3.56.1.2 对已证明安全有效，但属本院首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安全保障能力论证。
2.3.61.1.4 按照规定，出现以下情形时应当立即停用：被国家卫生健康委列入为“禁止类技术”的医疗技术；从事该项医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果的；该项医疗技术在本院应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果的；发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或存在重大质量、安全、或伦理缺陷的。
2.3.63.1.1 承担限制类技术临床应用规范化培训工作的医院，应当满足相应的技术临床应用管理规范规定的培训条件。
2.4.X1.1.3 加强医院保卫队伍建设，根据人流量、地域面积等情况，配齐加强专职保卫人员，聘用足够的保安员。医院配备安保人员数量应当遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总量的3%，或20张病床1名保安，或日均门诊量的3%的标准配备。
2.5.72.1.4 急诊科入口应当通畅，有醒目的路标和标识，并设有救护车通道和专用停靠处。
2.5.79.2.3 室内区域全面禁止吸烟，有禁止吸烟的醒目标识。若有室外吸烟区应当规范设置。机构范围内禁止销售烟草制品，无烟草广告，无烟草赞助。
2.5.87.3.3 预期术中（麻醉中）可能需要医患沟通，术前应当告知患方，明确术中的授权委托人。
2.5.88.1.1 设置有感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊，其建筑规范，布局合理，分区清楚，设备设施符合相关规范，便于患者就诊，能满足避免患者间的交叉感染风险。发热门诊应当根据相关要求，在医院内相对独立的区域，与普通门（急）诊相对隔离，满足“三区两通道”设置。
2.5.92.2.1 血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。每个透析班次至少2名执业医师在岗，每位医师管理病情稳定的维持性血液透析患者每班次不超过30例。
2.5.92.2.3 至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。
2.5.98.1.5 有规范的化疗药物安全管理制度并落实，化疗药物应当实行集中调配与供应，配置场所符合《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》要求。（另见2.7.109.6）
2.6.102.1.1 建立和实施基于护理工作量、质量、患者满意度，结合护理难度、技术要求等要素并以考核护理人员实际工作能力为核心的绩效考核制度。绩效考核制度应当充分征求护理人员意见，提供多种途径方便查询，护理人员知晓。
2.7.108.2.5 药学专业技术人员不少于医院卫生专业技术人员的8%。药学部门副高职称以上的药学专业技术职务任职资格人员人数应当不低于药学专业技术人员人数的13％（教学医院应当不低于15%）。
2.7.109.3.2 药品储存应当满足保障药品质量安全的必要条件，如冷藏、避光、通风、防潮、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。
2.7.109.3.3 根据药品性质、特点分别设置冷藏库（柜）、阴凉库（柜）、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片、外用药、消杀药品应当分库、分区、分类存放，按药品质量状态实行色标管理（“五区”三色管理红色为不合格区，黄色为退货区和待检区，绿色为合格区和发货区）。
2.7.111.3.4 在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。
2.7.111.4.2 建立肿瘤药物临床应用分级管理制度，按照“普通使用级”和“限制使用级”的分级原则制订抗肿瘤药物分级管理目录和处方集。明确可以开具限制使用级和普通使用级抗肿瘤药物处方医师的处方权限并执行。抗肿瘤药物处方应当由经过抗肿瘤药物临床应用知识培训并考核合格的药师审核和调配。
2.7.112.4.4 根据处方点评结果，对本机构在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会(组)和医疗质量与安全管理委员会报告;发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生，并有相关记录或案例。
2.7.113.1.3 发现药品质量问题时，药学部门应当立即进行药品追溯和质量评估，查清原因，必要时可立即暂停使用相关药品。
2.8.114.3.3 有严格的尸体剖验管理制度、操作规定与程序文件，并严格执行。包括：（1）有临床医师签署的尸体剖验申请书。（2）有尸体剖验前相关方签署的尸体解剖知情同意书。（3）尸体剖验需要将死者的脏器全部或部分取出，且不能还纳的，必须向死者近亲属和（或）单位负责人说明，并在尸体剖验同意书中予以确认。（4）涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当由属地司法部门按规定授权，在医院或在法医部门指定的地点进行。
2.8.115.2.1 专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
2.8.115.2.2 分子生物学、特殊岗位(HIV初筛实验、产前筛查及诊断、新生儿疾病筛查等)检验人员等国家有特殊规定的，应当具备符合国家规定的资质方可独立工作。
2.8.115.2.3 出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格，并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。由具备病理专业资质的技术人员制作各种病理切片和各种分子检测，有质量要求与完成时限。
2.8.117.10.1 有院际病理切片会诊的相关制度与流程，并执行。（1）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。（2）对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。（3）诊断意见必须有会诊病理医师的签字。（4）需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。（5）电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。（6）会诊收费必须严格执行物价规定。
2.8.119.1.1 病原微生物实验室应当符合生物安全国家标准和要求。从事病原微生物实验活动，应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程，采取安全防范措施。
2.8.119.2.1 从事病原微生物实验活动应当在相应等级的实验室进行。按照生物安全备案等级设置生物安全分区，有警示标识。
2.9.120.1.1 输血科或血库设置与医院功能和临床科室诊疗需求相适应，有条件者开展输血治疗或输血门诊。不具备条件设置输血科或血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。
2.9.121.6.3 血液储存、运送符合国家有关标准和要求。全血、红细胞的储藏温度应当控制在2～6℃，血小板的储藏温度应当控制在20～24℃。有血液储藏温度的24小时监测记录。
2.10.127.3.1 重点部门、重点部位的医院感染管理应当符合相关标准和规范要求。有全院和重点部门及重点部位的消毒工作制度，并严格执行。重点部门包括重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析室、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术室、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜室、消毒供应中心等。
2.11.132.1.6 所设置的中药房与中药煎药室应当符合相关法律法规的要求。（另见2.7.111.11）
3.1.136.1.1 医院应当根据其功能、任务，设置合理的管理机构，部门职能、职责划分明确。有组织架构图，医院运行状况与组织架构相符。
3.2.142.1.2 领导人员应当确保主要精力和时间用于医院管理工作，鼓励支持其专职从事医院管理。
3.3.147.2.1 财务人员配置合理，会计人员应当具备从事会计工作所需要的专业能力。会计核算规范。
3.5.158.1.1 有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。纳入国家管理目录的设备需持有配置许可证。配置大型医用设备应当符合国务院卫生健康主管部门制定的大型医用设备配置规划，与功能定位、临床服务需求相适应，具有相应的技术条件、配套设施和具备相应资质、能力的专业技术人员，并经省级以上卫生健康主管部门批准，取得大型医用设备配置许可证。
3.6.164.1.3 后勤保障能够坚持“以患者为中心”，满足医疗服务流程需要。对员工的合理需求，应当尽力予以满足。后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施，并落实到位。
3.8.177.1.1 开展药物临床试验应当符合《药物临床试验质量管理规范》的相关规定。开展医疗器械临床试验应当符合《医疗器械临床试验质量管理规范》的相关规定。开展研究者发起的临床研究应符合《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》的相关规定；其中，纳入医疗卫生机构临床研究规范管理试点省份的医疗卫生机构，应当符合《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法（试行）》的相关规定。开展的临床试验及临床研究应按要求在国家医学研究登记备案信息系统及时进行备案。
3.8.178.1.1 开展涉及人的生物医学研究应当经伦理委员会审查。医院应设有完善的伦理审查工作制度或操作规程，并执行。
3.8.178.1.2 伦理委员会的人员组成、日常管理和审查工作应当符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定。
3.10.Z2.1.4 发现传染病疫情或者突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者国务院卫生健康行政主管部门规定的内容、程序进行报告，根据有关规定采取必要的治疗和预防控制措施。
3.10.Z2.1.5 负责做好传染病预检分诊工作。全省二级及以上综合医院设立感染性疾病科，具体负责本院传染病的分诊工作，对传染病预检、分诊工作进行组织管理；其他未设立感染性疾病科的公立医院应当设立传染病预检分诊点，明确相关科室进行组织管理。
第五类 14个含“立即”的条款
2.2.41.1.4 出具检查、检验结果报告的部门报出危急值前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，及时复检并核对。
2.2.41.1.6 临床科室任何接收到危急值信息的人员准确记录、回读、确认患者信息、危急值内容和报告者的信息，并立即通知经治或值班医师，并做好记录。
2.2.47.1.5 不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
2.3.57.1.5 对存在严重质量安全问题或者不符合有关技术管理要求的，要立即停止该项技术的临床应用，并有记录。
2.3.61.1.2 临床科室在医疗技术临床应用过程中出现不良事件应按规定程序报告，属于规定中需立即停止情形的，应立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医院主管部门报告。
2.3.61.1.3 医院主管部门发现本机构出现规定中需立即停止情形的，应立即要求临床科室停止该项医疗技术的临床应用，并立即向核发其《执业许可证》的卫生健康行政部门报告。
2.3.61.1.4 按照规定，出现以下情形时应当立即停用：被国家卫生健康委列入为“禁止类技术”的医疗技术；从事该项医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果的；该项医疗技术在本院应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果的；发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或存在重大质量、安全、或伦理缺陷的。
2.4.70.3.3 在医院内所有区域（包括任何提供治疗和服务的场所，包含医院内独立建筑物中的治疗或诊疗区），发现心脏骤停或呼吸停止后，立即提供基础生命支持，并在5分钟内提供高级生命支持。
2.5.Z1.1.1 制定操作时镇静的制度和程序，并落实。制度和程序明确：医院内可实施操作时镇静的场所；操作时镇静参与员工的特定资质或技能；儿童、成人和老年人之间的区别，或其他特殊考虑因素；根据患者的年龄和病史，能够立即提供和使用专业医疗设备；操作和镇静均要获得知情同意。
2.5.Z1.1.2 实施操作时镇静时，能立即获得急救设备和用品，并适用于所实施的镇静类型及患者的年龄和医疗状况。
2.7.113.1.3 发现药品质量问题时，药学部门应当立即进行药品追溯和质量评估，查清原因，必要时可立即暂停使用相关药品。
2.8.117.8.1 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度和处理程序，并执行。包括：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）对各种原因（延迟取材、制片或是进行其他相关技术检测等）不能如期签发病理学诊断报告书时，以口头或书面告知有关临床医师或患方的规定，并说明迟发病理学诊断报告书的原因。
2.8.118.8.1 有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序，并执行。包括：（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。
2.13.Z2.1.2 有控制氧浓度的制度与流程，并落实。空气加压舱内氧浓度必须控制在 25%以下；超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。
未完待续。
