肝衰竭是由病毒感染、酒精、药物、肝毒性物质等多种因素引起的肝脏损害，导致肝脏合成、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主的一组复杂的临床症状。在近期举办的“重肝在线”第104期：肝衰竭肝脏移植临床评估与全程管理大会中，首都医科大学附属北京佑安医院王孟龙教授与我们一同分享“肝功能衰竭病人肝移植手术时机的选择”。王教授从慢性肝功能衰竭、急性肝功能衰竭、慢加急性肝功能衰竭三方面进行分享。
肝脏衰竭的分类
在不同的肝脏病变如急性肝损伤/炎症、慢性肝损伤/炎症、代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化等背景下，肝脏衰竭主要分为三类，分别为急性肝功能衰竭或亚急性肝功能衰竭、慢性肝功能衰竭及慢加急性肝功能衰竭。肝衰竭本质上是肝细胞不足，由此常常危及生命。不同的肝衰竭分类对身体影响机理是不一样的，急性肝功能衰竭主要是肝细胞大量急性坏死引起全身炎症反应，最终导致多器官功能障碍。慢性肝功能衰竭主要是肝细胞慢性丧失，可能合并有肝硬化门静脉高压，最终可能会形成高动力循环。慢加急性肝功能衰竭是以上两者的结合，会有肝细胞慢性丧失和急性坏死，引起全身炎症反应和肝硬化门静脉高压症，最终可能导致多器官功能障碍和高动力循环。
肝移植的分类
肝移植是肝功能衰竭的最有效治疗手段，也是治疗的最后手段。肝移植是风险最大的手术，过程复杂，不可控因素繁多，术中、术后并发症及死亡发生率高，而不进行肝移植手术，大部分患者都会死亡。肝移植手术常根据供体的来源、供肝的完全程度、病肝是否残留以及病肝肝后腔静脉的处理方式不同而进行分类。手术过程分为3个时期，分别为无肝前期、无肝期、新肝期。无肝期时，从下腔静脉回心的血流量会受到影响，在无肝期结束的瞬间，心脏可能会出现停搏，所以风险较大。经典原位肝移植时，在无肝期肝后下腔静脉是完全离断的。而背驮式肝移植则保留了病人的肝后下腔静脉，最大的好处是在无肝期可以保持下腔静脉的通畅。新肝功能是否顺利恢复很大程度上取决于心、肺、脑、肾等的损伤与恢复程度。
肝移植手术时机的选择
肝移植手术时机需要谨慎选择。比如急性肝衰较早期或病情较轻，保守治疗肝功能可能逆转，肝移植可能缺乏必要性。对于暴发性肝功能衰竭病人，肝移植的机会之窗非常狭窄，有些病人可能在一两周内随时面临死亡，必须在短时间内找到合适的肝源。而慢性肝衰的机会之窗则相对宽泛，慢加急性肝衰患者的肝移植时机与禁忌证往往缺乏明确的界限。肝功能衰竭肝移植有时存在一些悖论，如越急越重的病人应该优先得到供肝，因为没有选择余地，但得到的可能是最差的边缘供肝。这样的移植后往往恢复很慢，并发症很多，预后也差。肝功能衰竭的手术时机在不同的时代有不同的选择标准，1990年起以Child-Turcotte-Pugh score为准，在2002年以后同时纳入了MELD/PELD score标准，Child-Turcotte-Pugh分级简称CTP分级，40年来CTP分级已经被人们接受并广泛应用于肝硬化患者，对评价终末期肝病患者的肝脏储备功能有划时代的意义。CTP分级分为3级，得分5-6分为A级，7-9分为B级，10-15分为C级。
慢性肝功能衰竭
慢性肝病的主要病因是肝硬化，另外两个常见原因是非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和酒精性肝病。肝硬化从代偿期到失代偿期再到肝功能衰竭是一个渐进的过程。导致慢性肝病肝衰竭的可能因素是病毒复制、暴饮酒精、感染、GIT出血引起肝性脑病等。如果出现肝肾综合征，或者肝性脑病严重恶化，就要考虑到肝移植了。慢性肝功能衰竭通常采用Child-Pugh评分，如果大于12分或者MELD评分大于21分，中位生存期一般小于6个月；MELD评分如果在10分以上或者CTP评分在7分以上，一年的生存率应该低于45%。慢性肝功能衰竭往往合并有肝硬化门静脉高压症，严重的肝硬化门静脉高压症病人，常伴有高动力循环。如果有与肝硬化相关的冠状动脉疾病（CAD），可以推迟肝移植以便优化内科治疗和/或进行血管再通。肝硬化心肌病的病人心血管对应激的反应异常或迟钝，肝移植时出现肝心脏并发症的发生率高达50%。肝移植是肝肺综合征（HPS）的唯一治疗方法，但术后可能产生严重的低氧血症，即需要吸入100%氧浓度以维持85%的饱和度，6-21%的病人可能出现这种并发症，其中约45%死亡。对于门脉性肺动脉高压病人，如果平均肺动脉压大于45毫米汞柱，肝移植术后死亡的风险较大。
暴发性肝功能衰竭
暴发性肝功能衰竭概念比较广泛，包括暴发性肝功能衰竭和亚暴发性肝功能衰竭，主要原因是病毒性肝炎和肝毒性药物反应。暴发性肝功能衰竭对全身的影响主要有两个因素，一个是坏死组织毒素，凝血机制崩溃直接损伤器官，另外一个就是通过全身炎症反应机制，最严重的并发症是脑水肿和分布式休克。病人预后往往取决于肝性脑病与脑水肿的严重程度，超急性和急性中脑水肿很常见，亚急性中脑水肿并不常见。因此临床上关于脑水肿的评估很重要，在肝移植之前应该监测颅内压。对于暴发性肝功能衰竭病人，最重要的是要确认是否将病人列入急诊肝移植等待名单。暴发性肝功能衰竭能进行紧急肝移植的机会并不多，只占全部肝移植的5～8%。与接受择期移植的患者相比，紧急移植后存活率相对较差，患者1年存活率分别为78％和74％，5年为72％和57％。患者移植后第一年内死亡的风险最大，其中三分之二的死亡发生在前3个月内。
慢加急性肝功能衰竭
慢加急性肝功能衰竭（ACLF）的急性诱发因素可能是肝源性急性损伤和肝外急性损伤。区分急性诱发因素的肝源性与肝外性很重要，有研究显示肝外因素所致的ACLF患者的90天和1年死亡率明显高于肝源性患者。慢加急性肝功能衰竭肝移植的最佳时间窗很难判断，目前没有明确指南。慢加急性肝功能衰竭的患者有一半合并有全身感染，而感染又是ACLF的最常见的促发因素，但感染又不能移植，因此最终预后很差，呼吸衰竭病人预后最差。如果肝移植之前器官/系统功能改善，则术后预后较好。ACLF的严重程度取决于慢性肝病的严重程度、急性损伤的严重程度和诱发的全身炎症反应综合征（SIRS）以及最终导致的器官衰竭数。ACLF需要进行动态评估，其入院时分级和住院一周内的进展状况可以判断特定患者是否有可能改善以及是否需要进行肝脏移植。
病例分享
病史概况：患者男性，40岁。乙肝病史10年余，每年复查肝功均异常， 转氨酶约100-120u/l，HBV DNA情况不详，自服保肝药物，未抗病毒治疗。入院前10天大量饮酒并着凉，出现皮肤黄染、眼黄、尿黄、恶心、食欲减退、食量减少2/3、乏力明显。
入酒泉当地医院，Tbil 600μmol/L，PTA10%，血乳酸13.97mmol/L，血氨 109μg/dL，HBV DNA 1.24*105，诊断为“肝衰竭”。
8月6日转入兰州医院行3次人工肝治疗，第二次人工肝治疗后复查Tbil为300μmol/L，PTA32%。
8月8日出现神志改变，答非所问，反应迟钝，躁动不安。考虑肝性脑病逐渐加重。
8月12日即入院第3天，完全昏迷，尿少。
8月15日晚转入佑安医院，完全昏迷，几乎无尿。入院时诊断：慢加急性肝功能衰竭，肝昏迷，肝炎肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，酒精性肝病，MELD评分：40，MELD-Na：40。
8月15日晚上收入内科ICU，8月16日转入外科ICU，呼吸机支持，8月17日进行肝移植，8月18日血滤-尿800ml，8月21日苏醒，停血滤，肝功能好转。
8月22日清醒。治疗的关键是术前、术中、术后都进行了血滤，采用手术方式是背驮式肝移植-下腔静脉通畅。
10月15日病人出院。
简介
王孟龙
主任医师，博士，首都医科大学硕士生导师 首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心暨器官移植科副主任 北京医师协会门静脉高压症分会副主任委员 北京医学会及医师协会器官移植分会委员 北京健康促进会肝胆胰肿瘤专家委员会副主任委员 中国健康促进会肝癌及肝移植专家委员会委员 北京医学会外科学分会胰腺专业组委员 中国医药教育协会移动医疗分会副主任委员、肝胆胰外科分会委员 中华肝胆外科杂志、中华实用诊断与治疗杂志、肝癌电子杂志编委 中华肝脏外科手术学电子杂志审稿人 国家自然科学基金与北京自然科学基金评议专家等
整理/肝癌在线
审校/王孟龙教授
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